1. Identité de la personne à secourir

2. Coordonnées pour l’alerte

2.1 Personne à contacter en cas d'urgence

2.2 Personne ayant les clefs de votre logement

A renseigner si différente de la personne à contacter en cas d'urgence

3. Informations utiles pour votre prise en charge en cas de crise

Les informations ci-dessous ne sont demandées que pour organiser au mieux votre secours en cas de crise. Vous êtes libre d’y répondre ou non. L’absence de réponse peut toutefois limiter la capacité de la commune à anticiper au mieux votre prise en charge.

3.1 Occupants de votre logement

Si non, précisez le nom, prénom, lien et vulnérabilités de la personne qui vie avec vous

3.2 Service d'aide à domicile

3.3 Mobilité

3.4 Dispositif d'alame (ou téléassistance)

3.5 Appareillage médical

3.6 Avez-vous un problème médical à signaler ?

3.7 Coordonnées du médecin traitant

3.8 Autres besoins particuliers en cas d’évacuation ou d’hébergement

3.9 Si vous êtes salarié

3.10 Personnes pouvant vous accueillir

4. Consentements - Fin de déclaration